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16 Dicembre 2012
Il 22 Novembre 2012 si è svolta la lezione del Dr. Felice Morana sulla “Prostata questa sconosciuta”. Il Dr. Morana ha parlato delle due più frequenti affezioni urologiche dell’individuo anziano maschile e cioè l’ipertrofia prostatica e il tumore della prostata.
La Prostata questa illustre sconosciuta nel 3° millennio
Obiettivo primario della medicina moderna del XXI secolo, è quello di prevenire le malattie, e curare l’individuo anziano sempre più numeroso.
Per dirla secondo l’O.M.S (Organizzazione Mondiale della Sanità)
- aggiungere anni alla vita
- aggiungere vita agli anni
Lo specialista urologo si trova impegnato a prevenire e a curare quattro malattie urologiche tipiche dell’anziano sempre di più frequente riscontro:
- l’ipertrofia prostatica o adenoma prostatico;
- il tumore della prostata;
- l’incontinenza urinaria femminile;
- la cistite ricorrente nella donna.
Tralasciamo di trattare la calcolosi urinaria, l’infezione urinaria e altre affezioni urologiche che coinvolgono per lo più l’individuo adulto.
Analizziamo invece la gestione dell’anziano urologico ”prostatico”.
Ipertrofia prostatica
È la condizione clinica benigna che nel maschio si accompagna al normale processo d’invecchiamento.
Trattasi di un aumento di volume della ghiandola prostatica che avvolge il collo vescicale e il 1° tratto di uretra (uretra prostatica) a mo’ di cravatta”.
La prostata
- Anatomia: lunghezza 3 cm, diametro latero-laterale 4 cm, diametro antero-posteriore: 2 cm, peso circa 20 gr.
- Struttura: fibromuscolare 30%, ghiandolare 70%
A che serve la prostata?
- Produzione di gran parte del liquido seminale;
- Produzione di sostanze nutritive per gli spermatozoi;
- Produzione di sostanze che creano la condizione vaginale ottimale per la fecondazione;
- Protezione delle vie urinarie;
- Controllo del flusso urinario.
Di conseguenza questa “cravatta”, ingrossandosi, stringe, coarta, comprime il collo vescicale e l’uretra, causando un ostacolo minzionale con i seguenti disturbi:
- ritardo o difficoltà a iniziare la minzione;
- riduzione della forza del getto;
- frequenti minzioni notturne;
- sensazione di incompleto svuotamento vescicale;
- urgenza minzionale;
- ritenzione acuta d’urina.
Fatto curioso: alla pubertà, epoca in cui entra in funzione l’ormone maschile, il testosterone stimola la crescita sia del pene, sia della prostata. Ma, a una certa età, al passaggio dalla gioventù all’età adulta, il pene cessa di crescere per mancanza di recettori (che scompaiono) del testosterone, mentre rimangono sempre i recettori della prostata che così viene costantemente “bombardata” dal testosterone fino alla morte dell’individuo.
Non si può “prevenire” o procrastinare l’aumento di volume della prostata poiché è una ghiandola ormono-dipendente e la sua crescita, sia normale che patologica, è regolata dall’ormone maschile, il testosterone, prodotto soprattutto dai testicoli e in parte dalle ghiandole surrenali.
Il testosterone “bombarda” costantemente la prostata vita natural durante.
Per ovviare a questo ingrossamento prostatico, in teoria, bisognerebbe sopprimere il suddetto “bombardamento ormonale” cioè castrare l’individuo o con farmaci antiandrogeni o con l’asportazione dei testicoli.
Le conseguenze di tale atto “demolitivo”, nella semplice ipertrofia prostatica sarebbero deleterie: perdita della libido, sindrome depressiva, etc...
Gli individui castrati erano gli eunuchi “i guardiani” dell’arem del sultano.
E allora? alcuni consigli specialmente agli ultra 50enni:
- evitare di trattenere l’urina, non procrastinarla;
- regolarizzare l’intestino, adottando una dieta povera di scorie e non piccante;
- evitare abbondanti libagioni, alcolici, birra, bevande gassate e pasti copiosi.
La sedia è nemica della prostata: basta alzarsi dalla sedia, piegarsi per allacciarsi le scarpe, salire le scale anziché prendere l’ascensore. In pratica interrompere l’inattività.
Per gli ultrasessantenni:
- evitare l’abuso di lunghi percorsi in bicicletta, in motocicletta e l’equitazione;
- sottoporsi,almeno una volta all’anno, a una visita urologica con esplorazione rettale della prostata;
- eseguire una ecografia dell’apparato urinario;
- un’esame delle urine, e una uroflussimetria;
- effettuare un esame del PSA.
Che cosa è il PSA? (antigene prostato specifico) è il marcatore specifico della prostata .
Due sono i valori che si analizzano nel sangue: il psa totale e il psa libero.
Se il rapporto psa libero/psa totale (f/t) è superiore al 15-20% verosimilmente trattasi di ipertrofia prostatica benigna.
Se il suddetto rapporto è sotto il 15%, trattasi di un sospetto tumore della prostata che merita una biopsia.
Questi sono alcuni personaggi illustri, sofferenti di prostata, che hanno “influenzato” il corso della storia!
- Carlo v°(1500-58), Re di Spagna e Imperatore del Sacro Romano Impero;
- Voltaire (1694-1778), grande illuminista francese;
- Napoleone III (1808-1873), Imperatore di Francia;
- Georges Clemenceau (1841-1929), Primo ministro francese ;
- Charles De Gaulle (1890-1970), Presidente della repubblica Francese;
- Giovanni Paolo II
Il trattamento medico dell’ipertrofia prostatica, riservato per lo più ai soggetti giovani (50-60 enni), può essere effettuato con:
- Farmaci che bloccano l’azione del testosterone sulla prostata e che sono in grado di ridurre il volume prostatico anche del 30%. Sono farmaci i cui effetti soggettivamente visibili necessitano di tempi lunghi (anche 6 mesi). L’effetto si mantiene per qualche mese anche dopo la sospensione della terapia.
- Farmaci che agiscono sulla componente muscolare prostatica, cosidetti“alfa- litici”. Questi, “rilassano” la prostata e il collo vescicale. Danno un immediato beneficio (minzione più valida e meno frequente) che scompare rapidamente sospendendo la terapia. Tali farmaci non diminuiscono il volume della prostata. Unico effetto collaterale è un possibile lieve calo della pressione arteriosa, e la eiaculazione retrograda.
Un paziente molto sintomatico, la cui terapia medica non sortisce più alcun effetto, necessita di intervento che sarà endoscopico o chirurgico.
Il trattamento endoscopico della prostata, tecnica nota come T.U.R.P. (trans. urethral resection prostate) è destinata a pazienti con volumi prostatici inferiori a 70 grammi. Viene effettuata con uno strumento detto resettore introdotto attraverso l’uretra, si asporta la parte centrale della prostata come “se si togliesse la polpa di una arancia da dentro e se ne lasciasse intatta la buccia!”
È un intervento condotto in anestesia spinale, quindi a paziente sveglio, senza taglio chirurgico. Dura circa 30-50 minuti. Non comporta incontinenza urinaria. Non causa impotenza sessuale, né alterazioni della sensibilità del pene.
Esiste invece la possibilità della retrospermia, cioè lo sperma, al termine di un rapporto sessuale, può refluire in vescica per l’80%, anziché attraverso il pene, perché il collo vescicale, dopo tale intervento rimane sempre aperto.
Il trattamento chirurgico della prostata è riservato alle grosse prostate con oltre 100 grammi di peso.
È un intervento chirurgico vero e proprio. Consiste nell’asportazione dell’adenoma prostatico i cui risultati sono sovrapponibili a quelli della TURT.
Tumore prostatico.
Il tumore della prostata è la seconda causa di morte negli USA, in Europa l’incidenza raggiunge il 12%. La mortalità per tumore della prostata raggiunge il 9% di tutte le neoplasie. Il tumore della prostata in Italia è la terza causa di morte dopo il tumore del polmone e dell’intestino.
Si dice che a 80-90 anni tutti i maschi hanno un tumore della prostata.
Perché? Un fatto è noto: la prostata è una ghiandola ormono-dipendente e nel maschio, per tutta la durata della sua vita, è “bombardata” dall’ormone maschile: il testosterone.
I fattori di rischio sono:
- l’età avanzata;
- la familiarità;
- elevati livelli di testosterone in circolo;
- alimentazione ricca di proteine a base di grassi animali, perché stimolano la produzione di testosterone;
- esposizione occupazionale al cadmio, sostanza cancerogena per la prostata, (batterie e componenti elettroniche).
Nonostante lo stimolo del testosterone sulla prostata sia lo stesso nel mondo, l’incidenza della malattia è diversa.
Meno colpiti sono gli africani di razza negra, la Grecia, la Romania, la Bulgaria, i paesi asiatici (india, Cina e Giappone). Molto più colpiti i negri negli USA, gli europei (Svizzera, Norvegia e Svezia). È più frequente fra la popolazione americana di razza nera: 116 casi/100.000 abitanti l’anno, mentre fra gli americani di razza bianca l’incidenza è di 71 casi/100.000 abitanti all’anno. Fra gli asiatici autoctoni (giapponesi e cinesi) l’incidenza è di 28-39 casi/100.000 abitanti all’anno
In Italia circa 13.000 persone ogni anno si ammalano di questo tumore.
È universalmente dimostrato che gli ormoni come gli estrogeni nel tumore della mammella e il testosterone nel tumore prostatico, siano promotori piuttosto che induttori del tumore.
Interessante la teoria secondo la quale certi componenti dell’alimentazione asiatica e forse anche di quella mediterranea, possono esercitare un’azione protettiva, diminuendo l’insorgenza del tumore.
Sono stati eseguiti studi sulle popolazioni che dall’Asia sono emigrate negli USA. A seguito della migrazione di giapponesi e cinesi verso le Hawaii o la costa occidentale degli USA, l’incidenza del tumore prostatico è aumentata, diventando nell’arco di poche generazioni, simile a quella della popolazione residente americana.
Ciò vuol dire che non esistono solo cause genetiche, ma specialmente elementi ambientali, quali l’alimentazione nello sviluppo del tumore e questo si potrebbe spiegare con alterazioni genetiche multiple nella manifestazione del tumore.
È stato osservato che l’incidenza del tumore prostatico è influenzato da fattori dietetici che possono agire come elementi causali (dieta ricca di grassi animali) o “protettivi” (aumentato consumo di vegetali).
Dati raccolti in 2821 pazienti con tumore prostatico hanno dimostrato una più stretta familiarità piuttosto che con l’età e la razza.
Si è visto che i fratelli di pazienti con tumore prostatico hanno lo stesso rischio di sviluppare il tumore 4 volte superiore rispetto alla popolazione generale.
La diagnosi si fa con: controllo del PSA totale e libero, la biopsia prostatica, eventuale pca3.
La biopsia prostatica è un esame rapido, indolore e privo di rischi. Viene prelevata una piccola porzione di tessuto prostatico, è un esame indispensabile e consente di formulare la diagnosi precisa del tipo di malattia.
Il pca3 è un esame effettuato sulle urine appena emesse dal paziente previo massaggio prostatico, ci permette di quantificare il tasso di pca3 (prodotto dalle cellule tumorali) presente nell’urina.
Più elevato è il pca3, più probabilità si ha che una biopsia prostatica risulti positiva per tumore
Quindi il tumore della prostata è un tumore con storia naturale, imprevedibile, può rimanere silente per anni, può andare rapidamente in progressione e si può manifestare:
- con segni urologici quali: il dolore uretrale, l’ematuria.
- con segni indiretti: una lombosciatalgia ribelle, fratture ossee spontanee (segni di metastasi ossee), specie negli ultra settantenni, diffidare di tali sintomi in questi pazienti!!
Anche un semplice aumento del PSA (oltre 10ng/ml), senza disturbi concomitanti, può far sospettare la presenza di un tumore prostatico.
Orientamenti preventivi possono essere:
- screening di massa: sottoporre un certo numero di individui ultra50enni (specie i lavoratori dell’industria e delle fabbriche) a visita urologica con esplorazione rettale;
- dosaggio del psa totale e libero;
- ecografia transrettale.
Si può avere perciò la possibilità di diagnosticare il tumore precocemente e di avere una lunga sopravvivenza.
Accertato il tumore, s’impone una terapia che sarà:
- chirurgica;
- medica;
- radioterapica.
Gli optional a cui un paziente con tumore prostatico può essere sottoposto sono:
- l’intervento chirurgico di prostatectomia radicale;
- il blocco androgenico totale effettuato con iniezioni trimestrali di antiandrogeni;
- la radioterapia;
- la brachiterapia cioè impianto di semi radioattivi nel contesto del tumore prostatico;
- la chemioterapia è riservata a casi selezionati.
In seguito il paziente sarà monitorato con un controllo del PSA nel sangue: con un PSA normale la malattia non è in progressione, mentre con un PSA in costante aumento la malattia è avanzata.
Allora come prevenire l’insorgenza del tumore prostatico?
Con la chemioprevenzione: somministrazione di farmaci, prodotti biologici, alimenti in grado di prevenire l’induzione, inibire o ritardare la progressione del tumore.
Con la prevenzione primaria, secondaria e terziaria.
La prevenzione primaria è attuata in quei soggetti che pur non avendo ancora un tumore prostatico, sono a rischio per familiarità o per elevati livelli di PSA. La prevenzione primaria consiste nell’adottare quelle strategie miranti a ridurre il rischio di sviluppare un tumore.
Si studiano cioè quei soggetti affetti da ipertrofia prostatica, che sono a rischio per valori elevati di psa (superiori ai 4 ng%).
La prevenzione secondaria è attuata in quei soggetti con tumore prostatico già sottoposto a terapia ormonale o chirurgica o radioterapica, ma che rimangono a rischio di recidive.
La prevenzione terziaria è attuata in quei soggetti affetti da tumore invasivo nel quali la terapia medica può ritardare la progressione.
Nell’ottica di questo orientamento preventivo è chiaro che a noi interessa la prevenzione primaria.
Esistono in natura diverse sostanze disponibili attraverso la dieta che hanno attività antiproliferativa cioè antitumorale.
Fra queste: il licopene, il selenio, le vitamine D ed E, gli isoflavonoidi, i polifenoli del tè verde, e lo zinco.
Il licopene è un carotenoide, cioè un pigmento naturale prodotto dalle piante allo scopo di assorbire la luce e proteggere le cellule dalla fotosensibilizzazione.
Il licopene si trova specialmente nei pomodori ove rappresenta il 60-64% di tutti i carotenoidi, ha azione antiossidante ed è in grado di proteggere la prostata impedendo la sua possibile trasformazione tumorale.
Agisce in sinergia con la vitamina E con una potente azione antiproliferativa, si è visto che soggetti che mangiavano pomodori almeno 5 volte la settimana, il rischio di sviluppare il tumore prostatico si riduceva sensibilmente rispetto a quei soggetti che mangiavano pomodori al massimo una volta la settimana.
Il selenio è un altro elemento antitumorale. L’organismo umano non è in grado di assorbire selenio allo stato puro, ma lo assimila sotto forma di seleniometionina o seleniocisteina che sono sintetizzate dalle piante come l’aglio ricco di seleniometionina.
Un alimento ricco di selenio è il merluzzo sotto sale cioè il baccalà che ne contiene 147,8 mcg /100 gr di sostanza.
Il selenio possiede attività antiradicali liberi e antiproliferativa delle cellule tumorali prostatiche.
Un’altre sostanze antitumorali sono l’origano (contiene il cavarcrolo che uccide le cellule del cancro prostatico) e il tè (nel tè si trovano i polifenoli con spiccate azioni anticancerogene e antimutagene).
Il tumore della prostata non è più inevitabilmente un evento tragico della vita, ma un problema affrontabile positivamente.
Il periodo di sopravvivenza dal momento della diagnosi sta sempre più aumentando e grazie ai progressi della medicina, la qualità di vita di questi pazienti è divenuta eccellente.