Traumi cranici e spinali - D.ssa Francesca Mazziotta

Scritto da Redazione | 14 Gennaio 2017

Pubblichiamo una sintesi della lezione, dal tema “Traumi cranici e spinali”, della Dott.ssa Francesca Mazziotta tenuta giovedì 12 dicembre 2016.

TRAUMI CRANICI: DEFINIZIONI

In dipendenza del meccanismo e dell’agente traumatico si possono avere:

• Traumi cranici chiusi: dovuti allo scivolamento/rotazione di strutture a diversa densità (emisferi su tronco encefalico, effetto da contraccolpo) con integrità della scatola cranica;
• Traumi cranici aperti: rottura degli involucri ossei e meningei, possibile fuoriuscita di materia cerebrale.

Sulla base delle conseguenze cliniche del trauma si possono avere:

• Trauma cranico non commotivo (o minore):
  • Nessuna perdita di coscienza, nessuna conseguenza organica sul SNC.
• Traumi cranici commotivi:
  • Lievi: punteggio GCS > 12;
  • Moderati: punteggio GCS tra 9 e 12 oppure > 12 ma lesione di interesse chirurgico in TC;
  • Gravi: punteggio GCS < 9.

TRAUMI CRANICI: EPIDEMIOLOGIA

• Non commotivi: ignota;
• Commotivi (dati USA):

1. 1. Lievi: 131/100.000/anno
   2. Moderati: 15/100.000/anno
   3. Gravi: 14/100.000/anno

• Più frequenti in età 15-25 anni, nel sesso maschile, nei residenti di piccole città;
• Prima causa di morte nella fascia di età 15-25 anni;
• Cause di trauma cranico:

1. 1. Incidente stradale (50% traumi);
   2. Cadute accidentali o da lavoro domestico (20-30%, più frequenti in donne, bambini e anziani);
   3. Incidenti sul lavoro non domestico;
   4. Arma da fuoco (12% traumi).

Alcool concausa frequente.

LESIONI PRIMARIE

• Focali:
  • Fratture ossee;
  • Emorragie cerebro-meningee:
    • Extradurale;
    • Subdurale acuto;
    • Subdurale cronico;
    • Subaracnoidea/intraventricolare  traumatica;
    • Ematoma intraparenchimale traumatico.
  • Focolaio lacero-contusivo emorragico;
  • Ferite penetranti.
• Diffuse:
  • Danno assonale diffuso.

FRATTURE OSSEE

• Possono essere prive di conseguenze o associate a danno di altre strutture o associate a penetrazione di materiale all’interno del parenchima con rischio infettivo:
  • Danno a carico dei nervi cranici;
  • Danno a carico dei seni paranasali;
  • Danno a carico orecchio interno;
  • Rinoliquorrea.
• Spesso associate a sanguinamento esterno (otorrea, rinorrea..).

LESIONI EMORRAGICHE

• Ematoma extradurale:
  • Rottura arterie meningee, con aumento rapido componente ematica (emergenza NCH!!);
  • Fenomeno dell’intervallo libero frequente;
  • Terapia chirurgica (evacuazione).
• Ematoma subdurale acuto:
  • Rottura vene “a ponte” o vene corticali;
  • Mortalità elevata (tendenza a riformarsi dopo intervento);
  • Terapia NCH.
• Ematoma subdurale cronico:
  • Più frequente > 60 anni e etilisti o terapia anticoagulante;
  • Traumi cranici minori;
  • Intervallo: settimane o mesi.
• Emorragia subaracnoidea posttraumatica:
  • Prognosi benigna con remissione sintomatologica completa (se isolata) nella maggioranza dei casi.

FOCOLAIO LACERO-CONTUSIVO EMORRAGICO                       

• Lesione parenchimale emorragica, con necrosi;
• Può comportarsi come un processo occupante spazio;
• Non chirurgico, specie se multiplo.

DANNO ASSONALE DIFFUSO

• Danno diffuso a carico della giunzione tra corteccia e sostanza bianca e/o a carico del mesencefalo;
• Solitamente prognosi grave;
• Non chirurgico.

LESIONI TRAUMATICHE SECONDARIE

Seguono di ore o giorni le lesioni primarie dirette.

• Edema cerebrale:
  • Focale o diffuso;
  • Aumento pressione intracranica;
  • Possibile erniazione.
• Idrocefalo;
• Danno anosso/ischemico:
  • Legato alle difficoltà respiratorie, in genere in fase acuta;
  • Legato alla rottura vasale;
  • Legato all’aumento pressione intracranica;
  • Legato a crisi epilettiche/stato di male epilettico.

POSSIBILI CONSEGUENZE CLINICHE

1. Morte encefalica;
2. Stato vegetativo persistente;
3. Danno cognitivo permanente (demenza posttraumatica);
4. Alterazioni neurologiche focali;
5. Epilessia posttraumatica;
6. Psicosi postraumatica.

GESTIONE TRAUMA CRANICO MODERATO/GRAVE

• Intubazione e sedazione su strada e ricovero in ambiente rianimatorio   (prevenzione danno anossico secondario);
• Terapia chirurgica delle lesioni emorragiche;
• Monitoraggio e trattamento dell’ipertensione endocranica:
  • Coma barbiturico;
  • Terapia antiedemigena.
• Monitoraggio e trattamento dell’evoluzione neurologica:
  • EEG;
  • Potenziali evocati (somatosensoriali aa.sup., acustici precoci);
  • Neuroradiologia seriata.
• Monitoraggio/trattamento delle complicanze infettive e trofiche:
  • Decubiti;
  • Lesioni articolari;
  • Atrofia muscolare;
  • Trombosi venosa profonda.

TRAUMI SPINALI: LESIONI DELLA COLONNA VERTEBRALE E/O DEL MIDOLLO PROVOCATI DALL’IMPATTO CON AGENTE ESTERNO.

TRAUMI SPINALI: EPIDEMIOLOGIA

• Incidenza: 15-40 casi/milione/anno;
• Prevalenza delle lesioni permanenti: 800/milione abitanti;
• Più frequenti nel sesso maschile e nella fascia di età 15-25 anni;
• Secondo picco di incidenza nelle età avanzata, per traumi di minore entità, a causa della mielopatia spondilosica.

TRAUMI SPINALI: CONSEGUENZE

• Frattura vertebrale amielica (non danno midollo spinale);
• Frattura vertebrale mielica (danno midollo spinale);
• Lesione cono/cauda, associato o meno a frattura;
• Lesione midollare in assenza di frattura;
• Ematoma epidurale/subdurale midollare (raro).

LESIONI MIDOLLARI: SINDROMI

Dipendono dalla sede del danno midollare e dall’estensione di questo.

• Transezione completa:
  • Cervicale alta: tetraplegia, alterazioni respiratorie, disautonomia con ipotensione; anestesia con eccezione distretto cranico;
  • Cervicale bassa: paraplegia, danno periferico aa. sup., sintomi disautonomici, anestesia “a livello”;
  • Toracica: paraplegia e anestesia aa. inf.;
  • Lombare: lesioni periferiche aa inf., alterazioni sfinteriche ed erettive.
• Sindrome spinale anteriore: danno  motorio e sensitivo termico/dolorifico, con propriocezione mantenuta;
• Sindrome spinale centrale: possibile quadro dell’”uomo nella botte” (danno motorio prossimale);
• Sindrome di Brown-Sèquard (emilesione): paralisi e perdita propriocezione ipsilaterale, anestesia termo-dolorifica controlaterale.

TRAUMA SPINO-MIDOLLARE: GESTIONE

• Esistono unità operative specifiche (UNITA’ SPINALE UNIPOLARE) a gestione multidisciplinare (ortopedico, urologo, neurologo, neurochirurgo, fisiatra, psicologo);
• Stabilizzazione della lesione ossea (anche chirurgica);
• Trattamento chirurgico (es. evacuazione ematoma) se indicato;
• Corticosteroidi ad alte dosi se compressione midollo;
• Gestione danno sfinterico e prevenzione infezioni urinarie;
• Gestione danno trofico cutaneo, osseo, muscolare ed articolare;
• Terapia riabilitativa.

Francesca Mazziotta.